阳江市惠民保升级版保障设计须知

　　【投保须知】

　　1. 被保险人：此产物的被保险人仅限阳江市基本医疗保险参保人(含阳江市职工、住民)

　　2. 参保岁数：无岁数限制

　　3. 保险时代：一年

　　4. 购置份数：每个被保险人每保险年度内仅可购置1份，多买无效

　　5. 未成年人参保：若被保险人为未成年人，则需保证投保人对其有法定监护权

　　【升级版保障设计】

　　【99元版稀奇约定】

　　1. 关于使用基本医疗保险的约定

　　相符阳江市基本医疗保险支付局限内的用度，若被保险人未应尽使用基本医疗保险、城乡住民大病弥补保险、城镇职工大病弥补保险、职工住院弥补保险、公务员住院弥补保险、医疗救助等政府主理医疗保险先行报销，此产物不肩负保险责任。

　　出险时，若被保险人不再享受阳江市基本医疗保险待遇，此产物将不再肩负本保险责任。

　　2. 基本医疗保险局限外住院药品用度和磨练检查用度抵偿

　　在保障期内，被保险人按划定在定点医疗机构住院治疗发生的药品、检查、磨练用度中经“政府办医保”报销后，小我私人先自付部门用度及政策局限外的药品(不含院外购药)、检查、磨练用度(不含住院起付尺度、特定门诊)，年免赔额2.5万元，报销比例60%，年度累计最高报销限额100万元;此保单约定的严重既往症医疗用度不予赔付。

　　2.1单品药品用度年度抵偿以10万元为限。

　　2.2 PET-CT检查费(不含显影剂)抵偿仅适用于被保险人在保险时代内新确诊的恶性肿瘤检查，每年仅限赔付一次。

　　2.3 无确诊病理讲述或非住院治疗使用的PET-CT检查用度、超白卵白限制用药局限、住院时代医嘱外购药不纳入报销局限。

　　3. 关于被保险人严重既往症的约定

　　(1)基本医疗保险局限内住院医疗用度(责任一)及基本医疗保险局限外住院药品用度和磨练检查用度(责任三)严重既往症约定

　　被保险人在保单生效日前如已明确诊断患有如下严重既往症(详细界说见释义4)，并因此疾病或其并发症导致在保险时代内发生的医疗用度，此产物按严重既往症待遇赔付。

　　被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。包罗但不限于：

　　①被保险人在保单生效日前，医生已有明确诊断，耐久治疗未中止;

　　②被保险人在保单生效日前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消逝，有中止用药或接受治疗的情形。

　　详细重大既往症包罗：

　　①肿瘤类：恶性肿瘤—重度;

　　②肝肾疾病类：严重慢性肾衰竭、肝硬化、严重慢性肝衰竭;

　　③心脑血管及糖脂代谢疾病类：较重急性心肌梗死、严重脑中风后遗症、严重高血压病、严重糖尿病;

　　④肺部疾病类：慢性壅闭性肺病、慢性呼吸衰竭;

　　⑤其他：系统性红斑狼疮，再生障碍性血虚，溃疡性结肠炎。

　　(2)特定高额药品用度抵偿严重既往症约定

阳西县新冠疫苗接种点

阳江本地宝阳江办事指南提供阳西县新冠疫苗接种点有关的信息，关于阳西县的新冠疫苗接种单位、接种地址、接种时间、预约咨询电话和预约方式，详见下文。

　　被保险人在保单生效日前如已明确诊断患有《阳江市普惠型商业康健保险特定高额药品目录》中药品的顺应症，并因此疾病或其并发症导致在保险时代内发生的特定高额药品用度，此产物按严重既往症待遇赔付。

　　被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。包罗但不限于：

　　①被保险人在保单生效日前，医生已有明确诊断，耐久治疗未中止;

　　②被保险人在保单生效日前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消逝，有中止用药或接受治疗的情形。

　　4. 关于特定高额药品用度保险给付申请及给付的约定

　　(1)使用药品的药物处方必须在保险时代内由医院的专科医生开具，且被保险人疾病指征相符《阳江市普惠型商业康健保险特定高额药品目录》的支付局限，属于被保险人当前治疗必备的药品、未发生耐药(释义5);

　　(2)对处方药品，用法用量应相符国家药品监视治理局批准的说明书中所列明用法用量;

　　(3)开具处方时，专科医生属于与处方顺应症治疗相关的临床科室，且每次处方药剂量不跨越壹个月，处方有用期的划定按国家或当地政府部门相关处方治理划定;

　　(4)被保险人须凭证约定举行特定高额药品用度理赔申请，并配合特定药品的援助用药申请;

　　(5)本产物将根据约定的保险责任对被保险人的药品处方举行审核，凭证被保险人的处方等相关申请质料，若是审核泛起以下特殊问题，本产物将有权要求弥补其他与药品处方审核相关的医学质料。药品处方审核的特殊情形包罗但不限于：①提交的被保险人特定高额药品相关的医学质料，不足以支持药品处方的开具或审核;②医学质料中相关的科学磨练方式讲述效果不支持药品处方的开具。如药品处方审核未通过，此产物不肩负相关保险责任。

　　5.关于异地就诊的约定

　　被保险人转阳江市外就医相符阳江基本医疗保险治理设施要求，并按医保划定解决转外治疗立案手续的，发生的相关医疗用度(责任一和责任三医疗用度)到达约定起付线尺度，在约定赔付比例的基础上降低10%后予以报销。若未按划定解决相关立案手续的，在约定赔付比例的基础上降低15%。

　　6. 关于责任免去的约定

　　下列情形，造成被保险人医疗用度支出的，此产物不肩负给付保险金的责任。

　　(1)不孕不育治疗、人工受精、有身、临盆(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查以及由以上缘故原由引起的并发症;

　　(2)工伤(职业病)发生的医疗用度;

　　(3)应当由第三人肩负的医疗用度;

　　(4)在境外(含港、澳、台)就医的医疗用度;

　　(5)执法、律例、政策、文件划定不予支付的事项，保险人不肩负给付保险金的责任;

　　(6)被保险人挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院，从医院确定其离院之日起发生的一切医疗用度，保险人不肩负给付保险金的责任(“挂床住院”指解决正式住院手续的被保险人，在住院时代逐日非24小时在床、在院，包罗在住院时代延续若干日无任何治疗，只发生照顾护士费、诊疗费、床位费的情形。)

　　以及因《中国人民财富保险股份有限公司广东省小我私人社保弥补医疗保险条款》、《中国人民财富保险股份有限公司广东省整体社保弥补医疗保险条款》约定的其他责任免去事项，此产物不肩负给付保险金的责任。

　　7. 《阳江市普惠型商业康健保险特定高额药品目录》

　　说明：

　　请注意目录内各药品对应的商品名及生产厂家信息，确定您使用的药品的商品名、通用名、支付局限等同时相符上表中的约定。

　　为了更好地向被保险人提供保障，连系阳江市基本医疗保险药品目录调整及市场转变等情形，此产物保留对《阳江市普惠型商业康健保险特定高额药品目录》调整的权力，若有调整将在阳江市惠民保项目微信民众号公示。